Good Morning Vietnam.

 

Como vai a apanha desse arroz vaporizado? Sempre marrequinhos, que é como quem diz, com flexão dorsal e lombar mantida para apanhar grão a grão né? Acredito que o mais difícil devem ser as tonturas de cabeça quando voltam a assumir a posição ortostática. By the way não sei que outras tonturas há, para sermos tão específicos no termo. Nunca ninguém me disse que tinha uma tontura de joelho ou de punho, mas adiante. Sabem que a malta aqui no ocidente não anda tão curvada mas também fica meia tonta. Dizem que a culpa é dessa artéria vertebral e andamos todos a fazer testes. Mas o que sabemos nós acerca da artéria vertebral, da alteração do bloodflow e dos testes que utilizamos?

 

A artéria vertebral é uma das mais importantes artérias do pescoço e crânio, originando-se na artéria subclávia. Ascende em direção ao crânio através dos foramens existentes nos processos transversos de 6 vértebras cervicais até atingir o atlas (C1). Nesse momento, a artéria ao sair de C2, efetua uma curva posterior através do processo articular do atlas. Entra no crânio pelo canal vertebral passando a membrana atlanto-occipital.

 

Face à sua posição anatómica e ao destino do seu conteúdo, é um conduto de extrema importância pois é ela que irriga o rombencéfalo nomeadamente o tronco cerebral, a medula oblonga, a ponte, cerebelo e o aparelho vestibular. Ora a alteração do calibre arterial pode levar a uma Isquémia ou Insuficiência Vertebro Basilar (VBI) provocando a posteriori uma isquémia transitória, que em situações extremas pode levar a uma oclusão arterial originando um AVC, uma paralisia ou até levar à morte.

 

Foi neste sentido que nos últimos 50 anos, se tem vindo a aplicar alguns testes para a artéria vertebral (VAT), para exclusão de VBI, sobretudo por profissionais de saúde que apliquem técnicas cervicais que pressuponham rotação e extensão máxima desse segmento vertebral. Os VAT baseiam-se na premissa que durante os movimentos cervicais se verifica um stress mecânico da artéria vertebral e, que esse stress é máximo numa posição de rotação contra-lateral à artéria a testar. Sugere-se que devido às propriedades elásticas da parede arterial, esta se deforma diminuindo a área do seu lúmen e comprometendo o fluxo sanguíneo cranial. O risco de lesão aumenta nos utentes que não possuem um sistema de circulação colateral normal.

 

A Australian Physiotherpy Association (APA) propõe um protocolo de avaliação que consiste num primeiro momento, em efetuar rotação contra-lateral à artéria a testar e manter a posição durante 10 segundos. De seguida realiza-se extensão máxima cervical e mantém-se a posição durante 10 segundos. Para finalizar somam-se os dois parâmetros colocando a cervical do utente com rotação contra-lateral e extensão máximas durante 10 segundos, sendo que o último momento pode ser considerado como teste de Klein ou manobra de Wallenberg. Aplica-se a regra dos 5 D’s (dizziness, dipoplia, dysarthria, drop attack and dysphagia) e 3 N’s (nauseas, nystagmus or numbness of the face) para considerar o teste como positivo.

 

No entanto, no reino da ciência o caos está instituído, isto porque os estudos científicos acerca do tema são bastante controversos e apontam resultados em sentidos bem diferentes, já que uns falam em restrições do fluxo e outros não.

As diferenças ocorrem devido a variados fatores tais como, instrumentos de medição a utilizar, local de medição, características dos grupos de estudo/controlo ou parâmetro a medir (velocidade do fluxo ou volume sanguíneo). Mas a título de exemplo, as guidelines da APA referem que no caso de o teste ser positivo, a manipulação vertebral é contra indicada.

 

Pois bem, dos muitos artigos que li achei no entanto que devia partilhar convosco algumas conclusões interessantes.

 

– Num estudo efetuado em mulheres saudáveis, verificou-se que a rotação cervical máxima causa uma diminuição significativa da velocidade do fluxo sanguíneo da artéria vertebral, na sua porção intra-craniana.

Logo, é importante perceber quais as implicações desta diminuição em indivíduos com VBI. O mesmo estudo demonstra uma diminuição do fluxo sanguíneo no final do teste, quando comparado com os valores iniciais. Este facto é importante, no sentido em que se deve dar algum tempo entre a execução do teste, e a aplicação de qualquer técnica que implique a realização de rotação cervical máxima. Os autores sugerem ainda que o local onde o stress mecânico é maior será a nível do atlas, aquando da passagem da artéria vertebral pela massa lateral de C1.

 

– Uma revisão sistemática de 2013 refere que é extremamente difícil retirar conclusões acerca da acurácia dos VAT, uma vez que os artigos publicados são de fraca qualidade. A sensibilidade dos mesmos varia de 0 a 57%, o que é extremamente baixo, tendo em conta o risco inerente a uma possível lesão, pelo que a aplicabilidade do teste é bastante diminuta chegando mesmo a afirmar que a probabilidade post-teste é 0 (leram bem, zero).

 

Curioso perceber que alguns estudos referem que a artéria vertebral esquerda é mais dominante que a direita, porém esta variação anatómica não tem justificação aparente.

 

Outro fator interessante é que, não é só a artéria vertebral que deveria ser testada, uma vez que a carótida interna (ACI) pode ser influenciada pelos movimentos descritos, com a agravante que as lesões nesta última são 3 a 5 vezes mais frequentes que na artéria vertebral. Dos estudos efetuados emergiram resultados semelhantes aos encontrados na artéria vertebral. Assim sendo, o caminho que se irá verificar nos próximos tempos será a criação de um cluster de testes para aferir o sistema vascular cervical. Deve ser dado maior enfâse à pesquisa de sintomas, à história de trauma cervical, a outros sinais não isquémicos, aterosclerose, entre outros, por forma a efetuar uma análise de risco-benefício.

 

Atualmente considera-se que os movimentos cervicais, sobretudo o de rotação máxima, provoca uma diminuição do fluxo sanguíneo da artéria vertebral contra-lateral sendo que a hipótese mais plausível é o stress mecânico causado ao nível do atlas. Os testes utilizados não são fidedignos, e devem apenas apurar o estado funcional da artéria vertebral, assim como da circulação colateral, o que não deve ser tido como referência de segurança para a execução de qualquer técnica. De reter que os testes em si são provocativos, pelo que há um risco associado à aplicação dos mesmos.

 

Há que salientar que apesar dessa diferença no fluxo sanguíneo, não se verificam alterações globais do aporte sanguíneo ao cérebro, devido à resposta normal de aumento de fluxo das restantes artérias comunicantes.

No fundo, a alteração do fluxo sanguíneo pode ser visto como uma resposta fisiológica em indivíduos com um polígono de Willis intacto.

 

Deixo-vos em anexo uma guideline interessante para despiste de VBI que espero que vos seja útil.

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Espero que gostem,

Um abraço

Referências bibliográficas:

  • MITCHELL, J.; KEENE, D.; DYSON, C.; HARVEY, L.; PRUVEY, C.; PHILLIPS, R. Is cervical spine rotation, as used in the standard vertebrobasilar insufficiency test, associated with a measureable change in intracranial vertebral artery blood flow?. Manual Therapy. 2004.
  • HUNTTING, N. et al. Diagnosis accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency test: a systematic review.
  • YI-KAI, Li. et al. Changes and Implications of Blood Flow Velocity of the Vertebral Artery During Rotation and Extension of the Head.
  • RIVETT, Darren A. et al. Effect of Premanipulative Tests on Vertebral Artery and Internal Carotid Artery Blood Flow: A Pilot Study.
  • THOMAS, Lucy C.et al. The effect of end-range cervical rotation on vertebral and internal carotid arterial blood flow and cerebral inflow: A sub analysis of an MRI study.