“- Ok! teleseguros fala a Marta, em que posso ajudá-lo?

– Olá Marta daqui fala o Mãozinhas Mágicas. Estou-lhe a ligar porque tenho o meu carro, AKA bomba vermelha (porque nunca se sabe quando pode explodir), a deitar fumo pelo capot. E não sei muito bem o que fazer. Pelo que qualquer ajudinha seria bem-vinda.”

 

Os que me conhecem sabem que esta foi uma pequena passagem da vida real, comum na vida de quem conduz um Toyota Corolla de 1993, e que o viu explodir há 6 anos atrás. Todavia, apesar de ter ido ao tapete, quando todo o mundo pensava que tinha levado um KO, ele ressuscitou (aleluia aleluia) e levantou-se orgulhoso da sua rodagem e pronto para mais uns quantos anos de aventuras. Nesse instante criei um vinculo terapêutico com os mecânicos porque percecionei que estaria na presença de uma patologia crónica e degenerativa.

 

No entanto mal eu sabia, que no meu dia-a-dia de fisioterapeuta seria constantemente comparado a esta profissão:

 

“Ahahah sabe, vocês fisioterapeutas parecem os mecânicos, compõem de um lado e estragam do outro que é para nunca sairmos daqui.”

 

“Ai não tem aí umas peças novas para colocar? Era muito mais fácil não era Sr. Mecânico. Ai pardon, fisioterapeuta.”

 

 

Honestamente já pensei em colocar na parede uns calendários de umas miúdas giras e semi-despidas, típico de qualquer boa oficina que se preze. Isto porque para além de não querer que falte nada aos meus utentes, sempre me serviria de consolo de alma enquanto ouvia estas comparações. Sim, porque a vontade é de ajoelhar e pedir auxílio ao todo poderoso por estas almas que não sabem o que dizem.

 

Contudo, ficar de joelhos custa e ainda APANHAVA uma Anterior Knee Pain (AKP) e depois queria ver quem me mudava o óleo dos joelhos.

 

A AKP é uma queixa recorrente, sobretudo no trabalho com atletas. Apesar de ter nome de sintoma (curioso né?), a sua etiologia e o seu desenvolvimento são pouco claros, apresentando-se como uma patologia de origem complexa e multifatorial (que é o que por norma se designa quando não se chega a uma conclusão do tipo causa-efeito).

 

Esta complexidade deve-se sobretudo à miríade de sintomas e apresentações clínicas. O facto de o nome próprio da patologia tem origem no sintoma, neste caso a DOR, coloca um desafio ao utente e ao profissional. Ao utente pela dificuldade em compreender o abstrato. É como ouvir um pintor a explicar o que representa a tela abstrata que criou. Percebemos que na cabeça dele faz sentido mas continuamos sem perceber como uns riscos pincelados aleatoriamente podem pertencer a um mundo real.

 

Ao profissional exige-se que adeque a sua visão acerca da dor, do sintoma, e que integre o quadro clínico numa perspetiva de painneuroscience, e percebendo que a dor está na pessoa (e não na estrutura ou na cabeça) de forma a que esta seja o centro do processo terapêutico e não a queixa.

 

A imagiologia veio demonstrar que não se encontra uma relação do sintoma com a lesão estrutural no caso do AKP. Assim, devemos estar cientes quais os fatores de risco da patologia, quais os grupos que apresentam mais prevalência, compreender a sua evolução e adequar todos estes dados ao utente dono do joelho que iremos tratar.

 

Do ponto de vista clínico, o seu diagnóstico deve ser centrado na história do paciente, perceção dos fatores de risco e exame físico da totalidade do membro inferior. Os estudos mais recentes apontam para dois possíveis catalisadores da patologia: alterações da geometria e do alinhamento patelar, bem como as disfunções do aparelho extensor do joelhos. Desta forma, propõe-se a seguinte caracterização clínica.

fig.1 – Clinical classification of anterior knee pain (pag. 2 –  Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 – 22:2286–2294 )

Pela proximidade geográfica, um dos cuidados a ter durante o processo de avaliação é efetuar o diagnóstico diferencial com a Tendinopatia patelar (TP) e Síndrome patelo femoral (SPF). Deve ter-se algum cuidado na palpação assim como a aplicação de testes de provocação de sintomas, como o single leg decline squat (usado para despiste de TP) que pode ser positivo nos casos de AKP. Ora se é muito mais o que os separa do que os une, devemos ter em consideração que a TP não se evidência no edema, não se intensifica com a atividade física (até pelo contrário) e não aparece com a corrida. Ao invés o AKP, pode estar associado com algum edema e piora com a atividade, sobretudo com a corrida. Outra das diferenças principais centra-se no local da dor. A AKP apresenta-se como uma área inespecífica enquanto que a TP é por norma bem localizada e definida, como se observa na imagem seguinte.

fig.1 –  difference in the clinical presentations of patellar tendinopathy (farleft) and other variations of anterior knee pain. (pag. 3 –  Elevated corticospinal excitability in patellar tendinopathy compared with other anterior knee pain or no pain )

Atualmente reconhece-se que algumas patologias músculo-esqueléticas, mostram alterações topográficas no córtex motor primário. É intuitiva a sua relação com as vias cortico-espinais, porém não é percetível se tais alterações ocorrem de forma protetiva (e logo positivas) ou se são negativas com reflexos importantes ao nível da reabilitação. As provas que pessoas com unilateral tendon pain apresentam alterações sensitivas e motoras bilaterais das áreas afetadas têm visto a luz do dia, pelo que devemos ter em consideração durante o processo de reabilitação do tendão o estímulo sensitivo como uma ótima oportunidade de atingir via inter-neurónios o córtex motor. A dúvida que se impõe é se lesões que ocorram na mesma região apresentam o mesmo impacto em termos corticais. E a resposta é que não.

 

Neste caso, um estudo recente propôs-se a verificar se existiriam diferenças no controlo cortico-espinhal do quadricípite entre pessoas com AKP, TP e sem patologia. Os resultados obtidos mostraram que no grupo TP haviam aumento do CSE (corticospinal excitability) quando comparados com o grupo de controlo e AKP. Em termos clínicos estas alterações traduzem-se no fato de pessoas com TP apresentarem dificuldade em graduar a ativação do rectus femoris em tarefas funcionais levando a situações de overshoot ou undershoot dependendo do nível necessário para a atividade a desempenhar. Devemos ainda concluir que as alterações do CSE não são dependentes da existência de dor ou da atividade. Moseley diz que uma alteração no drive cortico-espinhal reflete de uma forma predicativa a necessidade de proteção e sobrevivência segundo o novo modelo de dor e controlo motor que o mesmo propõe.

 

Uma das hipóteses mais importantes a reter é que a alteração da representatividade cortical e o seu reflexo em termos do controlo motor, pode levar a alterações na capacidade de absorção de forças pelo tendão, pela possibilidade deste não conseguir efetuar um processo ótimo de internal load sensing com reflexos ao nível da adaptabilidade e manuseamento de cargas.

 

Urge começarmos a olhar para fora da estrutura por forma a melhor compreender a pessoa, mesmo que os outcomes sejam a dor e a funcionalidade. Devemos ainda integrar conceitos de neuroplasticidade na reabilitação de patologias músculo-esqueléticas e entrar sem medos nestas vias ascendentes e descendentes para que possamos acelerar o processo de reabilitação. Sim porque cura é outra coisa 😀

 

Beijo bom em vocês meus queridos e até para a semana.

Referências bibliográficas: 

  • Anterior knee pain: an update of physical therapy;
  • Elevated corticospinal excitability in patellar tendinopathy compared with other anterior knee pain or no pain.